39. Cardiology II | Zhao Ying × Wang Xing: How Do 300 Million People Live with Hypertension? A Course on Illness for Everyone

A Course on Illness for Everyone

Wang Xing

本集要点

1. 高血压的发展历程与具体判定标准：高压≥140㎜Hg，或低压≥95㎜Hg；

2. 原发性高血压与继发性高血压有不同的症状和诊疗方向；

3. 听诊器作为心内科的一项重要的查体工具，可以帮助医生更准确地判断患者的心率状况；

4. 高血压患者除了要做到长期或终身服药，还需根据医生判断进行相应的日常生活改善；

5. 高血压的判定与是否长期服用降压药受综合因素的影响，需要医生的专业判断；

6. 冠心病多数是在进行体力劳动过程中出现心绞痛或相关异常的症状；

7. 感到胸闷，可以去医院做的检查项目：平板运动心电图、冠脉CT等；

8. 年轻人的高血脂症需要进行危险分层的排查，并进行一级预防，不能盲目服药；

9. 近些年由于心血管疾病谱的变化，心内科介入手术治疗逐渐增加，心内与心外的合作变得更为关键；

10. 冠脉支架“集采”的困境在于：集采的价格更低了，但患者的选择却更少了；

11. 好的医生在于全面地考量病人的病情，为所有的隐患开路搭桥，站在病人的角度与疾病抗争。

文稿

你好，我是王兴。欢迎收听每个人的疾病课。

今天我们继续来更新心内科巡游的下篇。上一集我们主要聊了很多朋友们都非常关心的猝死问题。那么今天这期我们主要会再和赵医生聊聊心内科最常见的一个疾病，也就是我们的长辈经常会提到的高血压病。另外我们也像上期的预告一样，会聊一些心内科领域的或者说心内科与心外科领域的一些battle 。那么话不多说，我们就马上开始。

1. 高血压门诊：什么是高血压？怎么治疗？

王兴：

那之前我们说的是年轻人关于猝死的问题，但其实心内科有一个更大的、也更长期的患者群体是高血压患者，对吧赵老师？

高血压的标准

赵迎：

王医生还毕竟是我们的同行，专业人士一问就问到了心内科的核心上。那么高血压病在心内科来说是发病人群最多的一个心血管的慢性疾病，它属于我们心内科。

但是这个高血压病从什么时候开始重视的，这个我要告诉大家一件事，就是在二战时期的“三巨头”，一个是斯大林，一个是罗斯福，一个是丘吉尔，他们都死于一个共同的疾病杀手，就是“高血压脑出血”。这三个大人物大吧？当然像罗斯福，他是不肯听医生劝，不吃药的。也有是当时降压的条件非常非常的局限。所以其实从那个时候开始，美国就在拼命地研发各种各样好的降压药。那么我们现在原研的好的降压药几乎都是美国的。

那么高血压是这样，我不知道王医生在上学的时候，教科书当中怎么定义高血压的值？又一个“考试”。

王兴：

又开始直播翻车了。高血压这个高压是高于或大于等于140㎜Hg，好像还有个年龄，我们先忽略年龄，就是大于等于140㎜Hg，然后低压，就是舒张压大于等于90㎜Hg可以定为高血压。然后再按照140㎜Hg、160㎜Hg、180㎜Hg还是什么分为几个危险等级，大概是这么一个标准。

赵迎：

对，这个你得满分了，没问题。

但实际上在我读医学院的时候，教科书里得定义的高血压是高压160/95㎜Hg。也就是说在1977年，当时定义的高血压是160/95㎜Hg以上。然后随着我们对高血压的认识和对高血压并发症的认识，在1993年，整个世卫组织包括我们国内都做了更改，就是指的刚才你说的大于等于140/95㎜Hg，大于140㎜Hg或大于等于90㎜Hg，就是要么你高压超，要么你低压超，只要有一个超，就算高血压。

在2017年的时候，可能大家前些年有注意微信上的一些信息，就是美国把高血压的定义了在130/80㎜Hg。实际上它这个到了130/80㎜Hg也并不意味着美国的这个心血管医生会给这些患者吃药，它只是要告诉你，如果你在130/80㎜Hg了，你就要开始注意了。

比如说你是超重的，要减重，你大量喝酒的，要少喝一点，要开始注意了。如果你合并很多的危险因素，这个时候需要开始吃药。但我们国家并没有跟着美国来，我们目前的这个定义还是大于等于140/90㎜Hg。因为我们如果把高血压定在130/80㎜Hg，那这高血压患者就整个得翻倍了。

王兴：

又多一个亿，多两个亿。

高血压的各类症状

赵迎：

对，目前我们是3亿左右，也就是说你四个人打一圈麻将，其中有一个人就有高血压，所以高血压的发病率是特别的高，而且是非常的年轻，就是越来越年轻，二十几岁三十几岁的比比皆是。

那如果说一个人到门诊来跟我讲说大夫，我查体发现血压高了，或者我给我父母测血压的时候，我发现我血压高了。

那这个时候其实我首先，首诊的话，我会多问很多的消息，我一眼可以看到他是不是超重，这个大概能判断出来。第二我就要问他父母有没有高血压，这个家族史是什么样的，有没有长期大量饮酒，有没有是钠盐的摄入，就是你口重吗？是不是吃得比较偏咸？这些我都要问的。

然后，同时我会给他问问，他有没有什么症状，头晕、头疼大概是什么时候发生。其实有相当多的人是没有高血压，相关症状都是在查体或者自测血压的时候发现的，这是比较运气的一批人。还有不运气的，可能上来就会脑梗，或者是上来就都会脑出血才发现的。

那这时候在我首次给他测血压的时候，我往往会测双上肢血压，因为也有一批人他两边血压不一样，这能够让我们发现一些比较罕见的病。就是你听说过“东方美女病”吗？

王兴：

“东方美女病”是什么？

赵迎：

其实就是“大动脉炎”，它会跟有一些是系统性红斑狼疮，跟免疫系统疾病有一定关系导致的，导致可能是锁骨下动脉的狭窄等等，它双上肢的血压不一致，会差得比较多。这个时候我会再用听诊器去听一听他锁骨下动脉有没有杂音来判断。那这个是比较罕见的。

但是我主要是要确定两上肢血压是不是一样。然后这个时候我要给他做一些相关的检查，因为有的人的病程并不十分清晰。那在我给他吃药之前，一定他要了解现在的高血压有没有已经对他的器官造成了损害。

比如说有没有尿蛋白，有没有心室的肥厚，心房的扩大等等，这些都是我要了解的。其实这做起来也都是相对比较简单的。还有一些如果血压特别高，比如说到了180/120mmHg以上，我可能要给他做一个双肾上腺的B超，看看有没有肾上腺皮质腺瘤。

王兴：

细胞瘤给排除。

赵迎：

对，或者是做双肾动脉的B超，看看有没有肾动脉的狭窄或者是肾动脉夹层。

其实在我印象中，我记得一个女病人，她为了减肥哈，她用一个震动的什么方式震动腹部，就是震，说能把脂肪震下去。就过了一阵子，她就开始高血压了，高血压她也不明白怎么突然就高血压，很年轻四十几岁，然后一查是可能不当心，一测是肾动脉夹层。

王兴：

就是那玩意震出了夹层。

原发性高血压和继发性高血压

赵迎：

对，导致的继发性高血压。后来夹层肾动脉用了一个支架以后，血压就下来了，她不吃降压药了，就这个也是。

王兴：

这个我说一下，腹肌这玩意是不能通过震动出来的，那个东西真的是智商税。

赵迎：

是。所以说其实我也问的这些问题，我要做的检查首先要判断他是一个原发性的高血压，还是一个继发性的高血压，其实就是几句话，几个检查。

因为大家知道原发性高血压就是目前我们大部分人得的，没有十分确切原因的这个高血压叫原发性高血压，大概占了高血压人群的95%—98%。

当然还有一小部分是源于一些内分泌、血管呐，这些大血管的一些危险，因为这叫继发性高血压，你必须是治疗原发病血压才能得到控制，否则光吃降压药是不行的。

然后我还要去你看，我其实诊室里头，我们医院一直是有水银的汞柱式的血压计，因为这个血压计还是相对比较准，也得益于我们的医工科会定期拿走它去做校验。所以我们一般现在都不用电子血压机，电子血压计还是给患者在家里会比较准，然后会多测几次。

这个时候我还要用听诊器。为什么说心内科大夫最常用的家伙什就是听诊器？我高血压，你为什么要听我的心脏，为什么我要听他的心脏？

王兴：

高血压，听心脏，看看心脏有没有长期高血压出现的肌肥厚，或者瓣膜的关闭不全？

赵迎：

对，这个瓣膜听杂音肯定是一个，但是它肯定跟这个高血压没有太大的关系。肥厚也听不出来，一般是看心电图或者是超声心动。但是我要听他的心率。因为有一类降压药是跟心率相关的，有的高血压的人他是合并快心率的，有的人高血压他是合并慢心率的。那我在用药的时候就要有所选择。

王兴：

说到这，我想问一下赵医生啊，心内科的听诊器和一般我们也用的那种有什么不一样吗？

赵迎：

其实我想可能很多听众朋友都看过很多有关于医疗的电视连续剧也好，电影也好，其实他们见得最多的可能是，医生经常会把一个听诊器挂在脖子上，这个其实就是作为我们心内科大夫，也没有什么特别特殊的家伙什，就是我们最常规要么就是肩上挂的，要么就是兜里揣的，就是一个听诊器。

这个听诊器对我们心内科大夫来说还是非常非常重要的，不管是现在各种各样的检查手段有多丰富，但这是一个最基本的，而且是能够很快速地判断一个疾病方向的一个武器。

好的，听诊器不便宜，我自己的听诊器还是去美国开会的时候买的，好几百美金。

王兴：

好几百美金，我们用的好像是二十块钱人民币。

赵迎：

那你那个不专业。我们还喜欢在那个听诊器的背面打上自己的名字，因为卖听诊器的那个地方它会帮你刻上去。

王兴：

对，因为这个听诊器对于这个大部分外科大夫来说，一般就听听肺，听听肠鸣音，也就到此为止了。然后我学习的时候也尝试过听过一些什么心脏的杂音啥的，反正是越来越少见了，在我们看来，而且我目前可能掌握的也就一般。您是怎么学这个听诊器的呀？

赵迎：

学听诊的时候，其实我觉得应该归功于我在苏州第一人民医院实习的那个阶段。当时心内科的两位教授其实都是心血管界很有名的教授，我不知道你知不知道蒋文平

教授？

蒋教授当时我们记得特别清楚，给我们讲“急性心肌梗死”这一节课。言简意赅，他没有过多的板书，不需要我们去在教科书上画道，但是他就是非常言简意赅的一些话，让你记得十分的清楚。

然后我们实习的时候应该说，苏州第一人民医院，它的教学氛围非常非常好，对实习生的管理特别严。我觉得这点我们医院跟人家比差得很远，目前我看到的实习生。就连早晨给患者的抽血都是实习生干的，都得实习生6点钟去抽血。然后在心内科查房的时候，我那个时候还见过什么法洛四联症

、马凡氏综合征

等等这些。然后那个会要求我们仔细地去听诊，然后反复地去听，我觉得实习阶段的基础打得很好。

那么在后来工作以后，实际上应该是听的话，你只要常听就能够记得住。但是因为你从事的外科专业，就像你说的听诊器可能用来听肠鸣、听呼吸音，但是听心内的这些杂音听少了慢慢你可能就会淡漠。就像我们记不住眼科、皮肤科的那些病一样。

高血压如何带病生活？

王兴：

那再回到我们高血压的问题哈，有很多朋友问，高血压是不是一定需要终身服药呢？

赵迎：

我们知道降压药是根据化学成分，分五个大类，针对不同的特征人群，针对不同的血压也在不断地更新和进步。所以我一般跟患者讲，就是这个高血压是需要长期，甚至是终生服药，并不是说我上来你就你这一辈子吃药了。

我觉得首诊的高血压患者，尤其是现在大部分患者都是思路很清晰很明白的人，一定要跟他解析清楚高血压，不然的话他依从性不好，他不好好吃药的。

王兴：

对，他低了就不吃了。我爸经常问我是不是最近低了就不要吃了，这种。

赵迎：

对，所以我会说你要长期甚至是终身服药。因为高血压药不等同于退烧药或止疼药。或者是消炎药，止疼药退烧药半小时起效，那你可能就不疼了，它就作用几个小时，消炎药，你炎症好了就可以停了。但高血压是用药物控制稳定，他并不是说把你的高血压治好了，你不要因为低，你咵就给停了，如果低了你来找我，我看是不是需要减量或者是停。

还有一个我会告诉患者，高血压在用药上是一大方面，还有另外一大方面要跟药物一起配合着，叫生活方式改善。吃的咸的是要限盐。咱们国家这个营养协会规定的是5克。每天5—7克。对，每天5克盐其实太难掌握了，因为我们其他的一些调味品当中还是会含有盐的。

还有如果你超重一定要去减重，因为超重跟高血压有特别明确的关系。因为我也有很多患者通过特别规律的，通过极端自律地健身，控制饮食减重，一直到降压药撤撤撤，有一直到停光的。有这样的，而且不在少数。

还有还告诉他一些可能影响降压效果的危险因素。除了盐，除了高血压，还有就是夜间是不是有打鼾。

问诊与观察

王兴：

对，那个有一个疾病叫什么来的，那个叫.....

赵迎：

呼吸暂停睡眠综合症，对，它是因为夜间睡眠的时候导致的缺氧，所以就导致血压不好控制。如果你不把这个因素去除掉的话，可能我一味地加降压药效果也不好。

然后我会告诉这个患者什么时间吃降压药。但是我强调的是你去准备一个电子血压计，袖带在肘以上的，而不是在手腕上的，这个准确性略差。肘以上的，你回家根据你方便的时间你去测血压，然后给我记录在一个纸上，几月几号几点，血压多少，心率是多少。

然后如果你方便下次来随诊的时候把你的血压计带上，因为有很多人怀疑自己的血压计不准，就医生的这个准。

王兴：

校准一下。

赵迎：

我告诉你跟我诊室的有没有差别，有没有不合适，所以这样患者的依从性还是比较好，因为他听明白了，然后再通过药物的调整。而且我还要告诉他这个降压药不会吃两三天就管用的，它是靠药物浓度的蓄积，蓄积到一定降压药的稳态，才会达到一个稳定的降压作用。

那么目前最好的降压药一周达到最大效果的80%。所以你两周以后再来，合适不合适再来。因为我们见到很多人两天不管用就去换了一个医生，再开一种降压药，再两天不管用又去换了医生，频繁地在换药，永远不达标。

王兴：

哇塞。所以我就感觉你看高血压看上去我们外科也经常治，对吧。来一个病人要手术了，血压高，我们就随便开点药，把围手术期的去糊弄过去，然后我们就不管了，这个是常态。

而且每个人看起来好像包括每一个普通的人，普通的病人自己都是感觉久病成医，我自己也可以调药、减药、加药，甚至让自己的亲属亲朋好友帮自己去开药，等于自己去照着网上的教程去开几瓶药回来吃。

但是你发现赵主任的思路很清晰。

第一，我要判断继发还是原发，有没有要解决的这个因素，对吧？

第二，我可以判断这个高血压有没有造成身体的器质性病变，像肾，像眼底的这些病变；

第三，我们说除了吃药之外，还有哪些可以通过生活方式还有习惯的改变和纠正，让我们可以这个减少对药物的依赖，慢慢地恢复正常。

所以就是看上去一个高血压门诊，那像我们以前上学的时候就感觉那有什么可以看的，但是当你看过一个真正的就是让你佩服的高血压门诊之后，你才会发现那医生确实不是一般的职业，他还是有一个非常高的门槛的。也非常感谢赵主任给我们演示一下这个高血压门诊的全过程。

赵迎：

对，高血压不简单，因为后续还牵扯到根据它比如说已经有了尿蛋白，或者是已经有了心脏的肥厚，那我们在用药的是方面就要来争取逆转它。然后在选择药或者有什么合并疾病的话，我们应该首选什么，第二应该连用什么。其实有很多根据患者要解释的问题。

高血压之所以控制好，不是单单医生的努力，很大程度上跟患者的依从性也有关系。他好好吃药，勤吃药，一定能控制得很好。

就是说如果大家已经发现有点高血压的迹象了，或者血压稍微偏高了，建议你还是要找一个比较专业的心内科医生看一看。因为长期的管理其实很重要。

我们有一个护士的爱人很年轻，她老跟我讲哪天你给我老公看一下，他血压有点高，我说好好好。结果在有一天，我在电梯里忽然发现她用轮椅推着他先生，我说怎么了？脑梗了一直没来看，就是觉得高一点说再等等，一忙不来就有侥幸心理。

王兴：

对对，就是侥幸心理。

2. 心内科疾病答疑感觉胸闷，去医院应该怎么查？

感觉胸闷，去医院应该怎么查？

王兴：

不过我也知道有的年轻朋友是比较在意自己身体的——

比如有些年轻人他如果说我怀疑自己胸闷了，怀疑可能是冠心病了，那去医院，一般能查什么呢？比如查一个冠脉CT 这可以吗？还是说查一个心电图就能看个大概？

赵迎：

对，检查的手段很多，其实我也觉得大家可以通过日常的一些方法来判断一下自己的症状是不是跟心脏相关。

一般来说，我们冠心病实际上是怕体力活动增加的。比如说你慢跑、你爬楼梯或者你在做健身的时候，你这个症状就来了，一停下来瞬间就好了。这个往往可能是心脏的问题，我们叫劳力性心绞痛或者是不稳定性心绞痛。

但是你如果我就是躺在床上看电视，或者是我加班的时候，我敲电脑的时候，我有点胸闷，但是我出去一玩一跑步一运动一我就好了，这个大部分可能跟心脏不相关。

所以其实作为年轻的人，有的时候我们不见得上来就给她做冠脉CT，因为冠脉CT毕竟需要造影剂高压注射，还需要有比较强的放射线的摄入。所以我们可能跑一个平板运动心电图就可以了。

王兴：

平板运动心电图。平板运动心电图就是在你劳动的时候看一看它有没有心脏缺血的症状，对吧？

赵迎：

对，它是一个像健身器似的一个东西，边上是接着心电图和血压，然后让你在健身器上越走越快，履带的速度越来越快，坡就开始高起来。它是根据你的年龄计算一个你的心脏应该达到的最大负荷，通过心率来表示，然后达到这个最大负荷的时候，我们看心电图有没有改变。

比如说像三十几岁的人，可能他要在那个平板上要运动到一百四五十次的心跳。这个在我们日常的锻炼和工作当中几乎是达不到的。如果在那个时候我们发现他有一些问题的话，我们就会可能做进一步的筛查了，这个是比较简便易行的一个方法。

体检查出高血脂，该怎么办？

王兴：

那比如说我们有些朋友他年轻的时候就血脂高了，那应该在年轻的时候就开始吃降脂药吗？

赵迎：

这个也是要衡量危险因素，就是我们要看看你有没有家族史，有没有高血压。

因为每一个危险分层。什么叫危险分层？有高血压，你就是危险分层就高了一个台阶，就等于更高危一点，再累加一个糖尿病又高危一点，再累加一个吸烟就又高危一点。针对每一个危险分层，我们对血脂水平是有明确的标准的。

对，所以有的时候大家查体可能做过颈动脉的B超，对吧。这个颈动脉的B超能够来帮助我们判断一下你目前的动脉是一个什么的状态，是光滑的还是仅仅有中膜的增厚，还是已经有了斑块，这个是能够帮我们初步判断的。

然后我们结合你的血脂水平，结合你的动脉的状态，结合你现在合并的危险因素来告诉你血脂应该管控在什么水平，来决定你现在需不需要用他汀药

。

王兴：

对。

赵迎：

还有胖不胖啊，要不要控制饮食和减重都很重要。

王兴：

所以现在很多人就是看到一个小的问题，就感觉什么东西是不是就要吃什么东西其实是很简洁的这么一个判断。但其实在医生看来，我们是有很多很多因素的，只不过有些你能看见，有些你看不见。那我们通过可能很多个参数共同判断出来，你现在吃降脂药能获益或者不吃降脂药也没关系，这个是医生经过多年经验和这个知识来获得的一个专业技能。

所以不是一个这个数值高过多少就必须吃的一个问题。

降脂要不要长期服药？有哪些注意事项？

赵迎：

对了，那个王医生说得很对。在这其实我也想跟大家普及一下降脂的这么一个概念。就是因为我们在发现一些年轻的应该说是健康人吧，他有很强的服用这个降脂药物的指征的时候，我们会建议他用，因为这件事是做一个积极的一级预防。

但是我们遇到的困惑就是他不愿意吃，他会跟我们讲什么，我听谁说了，我看微信上说了会伤肝，会伤肾。你有遇到这样的问题吧？他一定不听医生的，一定是听邻居的，听别人的谁说的，我有时候也会生气。我说你是听大夫说的吗？你要不是大夫说的，你就不要跟我探讨这件事情。

其实就是针对这个高胆固醇血症这件事，并不是说我们医生上嘴唇一碰下嘴唇，就告诉你吃药吧，其实我还要判断很多东西，但是很简单的，我该给什么样的人来服用降脂类的药物，这件事已经经历了一百年的历程。

其实在我上学的时候，教科书里头还没有目前什么他汀类降脂药，是治疗动脉粥样硬化，还没有这个概念。但是现在更新的教科书已经非常明确地给了定义。也就在最早 1904 年的时候，就有病理学家来开始研究，也提出了动脉粥样硬化这个概念。然后经历了一个多世纪以来，经历了这个病理学家、动物实验的史学家、流行病学专家，还有大规模的循证的实验。还有就是像这个遗传基因的研究，才证实了动脉粥样硬化和血脂是有关系的。

我们那个动脉粥样硬化的斑块里面到底是什么样的成分？我们服用降脂药以后能把这个斑块控制在什么程度，能有什么样的获益？所以这一句话得来就有一百年的历程，我们还要综合考量这些。

所以就希望如果有医生建议你积极地开始一级预防，你一定要听。

王兴：

对，它不是说我看数高就要吃，但是医生告诉你吃，那应该就是必须要吃了。

3. 心内心外的battle与配合

王兴：

那我有一个小小的疑问，又涉及到一个小小敏感的问题，就在于这个心外科和心内科。我们说在五六十年以前，可能心外科，是很硬气的一个行业。但是现在这几年，我们说冠心病这一块可能明显慢慢地倾向在心内科这一块治疗。

所以我们的听众朋友想问，心内科跟心外科有没有在一些疾病上有这种battle的模式啊？或者这些病该我治或者这些病该你治，在哪些方面会有这种battle存在呢？

赵迎：

王医生这个问题替患者问的还是相当的好。前一阵子我其实追了一个电视剧，名字叫《关于唐医生的一切》，你有看过吗？挺好看的。

王兴：

看过一些。

赵迎：

我追了一些，其实它是以北京安贞医院的一个心外科大夫作为原型的。我觉得那个电视剧还是近些年医疗剧拍得比较好的。我在里头体会比较深，就是首先心外，他是一个心外科医生，但是你有发现他过多的手术谱都是集中在大血管的夹层上了，相对一些心脏的肿瘤和少见的一些先天性心脏病是比较少见了。

这样应该说心内科大夫随着介入器械的进步和水平的进步，近些年来抢了不少心外科医生的饭碗。因为以前在没有支架的这个年代搭桥还是必须的一个任务。所以连那个电视剧里面都说心外科医生是外科医生皇冠上的宝石，就是他是很高傲的一个群体。

其实我目前依然认为心外科医生是我们心内科医生坚强的后盾。因为在我们介入手术不适合的时候，那就一定要求助于心外科医生了。因为我们这个冠心病的治疗无外乎吃药、支架和搭桥手术，如果吃药和支架都不能改善病人的生活质量和预期寿命的话，那可能搭桥就是一个唯一的选择。那么心外科医生还是要不断地给我们心内科提供强有力的支持。

介入手术与外科手术“强强联手”

还有一些就是我们介入手术过程当中，有可能会碰到一些大的并发症，比如说血管破裂等等，那也是需要心外科大夫来保驾护台的。

还有就是其实我认为应该说，我们也跟我们心内、心外以前有一个协会是做过专门的，每年都会有一个会议是心内心外科来做探讨的。心外科医生就说以后你们心内科医生放支架，不要把这个支架放在前降支的中段，因为那里是前降支搭桥一个必然的吻合口。

然后我们心内科医生就会跟他说，以后你们心外科医生搭桥可不可以把你的每一个桥吻合口给我们打一个记号，在我们找桥的时候能够很方便地找。

但是最终我记得那个是很有名的一个心外科的专家，他就说了一句话：嗐，实际上要是我们自己真得了冠心病，我们也希望放支架，这句话它是为什么？

因为毕竟介入手术还是创伤小，恢复快，原来是比较昂贵，现在又集采了，其实如果来得及，做这个损伤还是比较小。毕竟搭桥手术是外科手术里头最大的了，不开胸，现在也有一些小切口搭桥，但是它的学习曲线特别的长，因为手术也暴露得很小。一个就是主刀医生会拿一个类似于摄像机的东西，然后传到外面的屏幕上。但如果学习全是血的话，可能学习曲线太长了，很难能够。

王兴：

这个和咱们内科介入相比，它的创伤还是大很多很多的，它毕竟还是开胸开心脏的这么一个方式。

赵迎：

所以其实是这样，就是心外科医生也有一些手术在做。但是随着我们疾病谱的变化，比如说近些年随着优生优育的进展，那么先天性心脏病是越来越少了，这个都在早期给筛选掉了。还有一些感染性的疾病，比如说像你们刚才讲的风湿性心脏病，都源于抵抗力差，生活环境恶劣这种严重的感染。那么现在这种病其实都是非常非常的少见的，想给实习同学见一个马凡氏综合征或者是什么都几乎找不到。

王兴：

可以让他们来找我，我准备着。

赵迎：

就是疾病谱发生了变化。所以如果说一些心病需要开胸换瓣等等，这些手术呢就越来越少了。那么外科大夫能做的事也越来越少了。当然也不是说没有的事做。因为也有相当多的病人在治疗冠心病的时机会比较晚，他就必须去做搭桥手术。还有就是合并一些我们医院会有的一些胃肠道的肿瘤，但是很不幸这个人有很严重的冠心病，他们会开胸以后先做心脏搭桥，在体外循环的支持下再做外科的胃肠道手术。也有这样的。

还有就是现在毕竟有老龄化，就会牵扯到一些老年性的瓣膜性的改变。实际上在这方面，也有很多外科大夫转到了去做经皮介入的瓣膜置换术（经皮主动脉瓣膜置换术

）。

王兴：

对。

赵迎：

TAVI

，包括二尖瓣的成型等等这些。但有一部分医院是心外科代做，有一部分医院是心内科做，但不管怎么说，它都是开刀的机会还是比以前少了。

所以我有的时候就在想，因为你看在北京，安贞阜外是两个比较大的心脏的集中的医院，他们的搭桥手术很多很多，像我们医院就相对比较少。那么心外科医生练手的机会也会是很少的。我看他们现在干得比较多的，就是帮我们上个ECMO

，帮我们体外循环支持一下。

所以这样可能他们历练的机会就少，当然真需要他们做我们后盾的时候，可能也不是那么强大。所以其实有的时候我也在想是不是心外科的中心需要整合，然后整合一个大的，然后都可以很方便地转运或者是什么样，然后那里可以容纳更多的心外科医生。我觉得可能这样会对某一些小医院的心外科来说就更好一些。

王兴：

那肯定是不需要说，它不是外科的整合，它是交通的整合。

赵迎：

肯定应该说是心内科抢了很多心外科的饭碗。我印象当中，在我还是年轻医生的时候，心外科会诊好久都不来的，也是比较高傲的。

王兴：

趾高气昂的。

赵迎：

对，现在说请心外科会诊用不了几分钟就跑来了。

王兴：

确实是，以后应该给每个医院都配一个直升机，只要有问题直接就飞阜外就完了，全中国都飞阜外。

赵迎：

对。就是其实可能这样资源更集中，对病人也是好，咱们主要目的都是为了更及时地治病。

王兴：

对，你一年做几例的一个心外科，他可能这个技术是练不起来的，那你只有在一个集中的地方才能练起来，也才能能够把你的技术，特别是经验和教训，所获取的东西来回馈给患者。

确实我们也看到，在这个行业的技术的革新下，行业内部的人员结构也会发生一些变化。但是这个变化有的时候是主动的，更多时候是被迫的。但我也感觉无论是我们说做心外科也好，还是做我们的胸外科也好，那可能没准过两年我们这个肺结节也不用开刀了，我也可能会面临半失业状态。

但是我感觉都应该去接受，因为它本质上还是患者获益的，对吧。我们本可以通过一个更微创的方式去让患者获益。而不是说你这个外科技术这门槛高，就代表了这个技术一定好，那是完全两码事。

赵迎：

我觉得王医生，你们胸外科应该也是目前正在走上坡路，因为还是大量吸烟，只要有吸烟，肺结节就少不了，早期的肺癌真的是少不了。

王兴：

问个题外话哈，您当时是怎么想去选择这个心内科的呢？

赵迎：

这个是这样。其实我是1992年毕业，本科毕业分到北京医院的。因为我父母全是医生，我爸爸在协和医院，我妈妈在原来中国医学科学院的肿瘤医院，她也是一个外科医生。但现在都退休了。所以我觉得我可能从小接触，因为我在协和医院长大，所以我从小接触的这个环境大概是应该比较局限，因为天天就在医院和医院的宿舍里头跑来跑去。那么到了高考的时候，好像就确实是一门心思地只想学医。

但是为什么会干心内科其实也是这样，我们当时只是到大内科，但是在轮转一年以后是叫双向选择决定科室。双向选择就是，你想干心内科，但是心内科也得愿意要你啊，所以就是双向选择。

我在第二轮心内科的时候，基本上当时的科主任就定下我来了，应该是做住院医阶段表现还是不错。然后就这么一路干过来了，一路干过来了还可以。但是现在干了以后，觉得还是还确实在内科系统，心内科还是确实不错，这些年发展得也挺好，但确实比其他的内科要辛苦一些。

4. 心内科的治疗困境有哪些？

冠脉介入治疗器材“集采”的利与弊

王兴：

有一个小问题，这个小问题有点敏感。就是我们知道冠脉的介入治疗现在是占据冠心病的一个主要的地位。但是前两年开始出现的一个集中大量采购，就导致出现一个新闻，那么一个支架从1万块钱一根变成了这个400还是700这么一根，看起来就直接从天价变成白菜价了。

那这个对我们医生是有什么影响吗？或者这个患者到底该怎么选啊？比如要我说实话，我要选给家里人选，我感觉我选这个400块钱的一根的，就有点心里不踏实。我也能理解。但其实有些人会说那昨天还1万，今天变400了，那能是一个东西吗？

赵迎：

对，你这个问题其实问得很好，而且绝大部分人也想了解一下有关“集采”的问题。应该说不管是药物的集采还是器械的集采是一件好事。为什么说是好事呢？它是让更多的人能够治得起病，能够做得起手术，这是一件好事。

但为什么会从一万七降到.....在今天咱们录节目之前，我特意问了一下护士，我们就是目前集采我们有的最贵的支架是多少钱，是775块9毛8，是美国的进口支架，最贵的。然后最便宜的是460，就是这两个就差310块钱。那其实又都医保集采，又都医保全报销。那你刚才说的我选哪个？你也没得选，最贵的也就775块9毛8，是吧？

第一个我承认它一定是件好事，但是其实包括你所在的医院也很长时间来，不管是药品还是耗材，已经对医院来说是零加成了。所有的价格也都是国家定的。但实际上，我觉得每一个变革的后面一定会带来一些缺憾或者叫遗憾。我是觉得这个集采它可能事先并没有做特别充分的准备或者是调研。至于价格它是怎么定的，我们就不好说了。

但是为什么说它不充分呢？这个支架现在我们能用的是怎么来的？就是在集采之前，在国内有27个品牌的支架具有注册证。然后国家集采的时候是选用前10个价格最低的，就看你谁报价低，选用前10个报价最低的。那么最后中选了是10个品牌的支架。在这十个品牌的支架里头有两款美国的进口支架，是以前我们也在用的，但实际上是这两个公司的支架，但只不过是我们当时用的支架的前一代产品。

王兴：

对，就是稍微更老一点的，更旧一点的产品。

赵迎：

对，其实我们也有一些好的国产支架并没有中标，比如说它也出口到欧洲，每年大量销售的。但他可能觉得这个研发的成本包括生产的成本，报这么低的价大概回不来，所以也没有中标。

那我们刚刚集采开始的时候，其实最大的困境就在于我们没有支架可用，因为原来可能有27个品牌突然变成10个品牌供全国用，每年我们手术量又很大，所以就没有的用。我们选支架用，是根据血管病变的直径和长短来选择。

那可能就像咱们人穿的衣服，可能M号L号是最多见的，那可能刚好你需要一个XS号或者是XXS号。

王兴：

断码了。

赵迎：

对，所以当你大量用的这个号用光了，厂家没有利润，它也不及时送，它也供不上，全国突然一下子需求量这么大，所以就没有用的。

那我有好朋友做手术，我都是给他做完一个做冠脉造影，评估好他大概用什么样的这个范围的支架，然后我就给他充分地用药回家等。等这个支架送货来了，我说你赶紧住院，我来给你做手术，就困境到这样。

王兴：

对，它就是他不是说一个单纯看钱的问题，而是说我们这个选择的空间变少了，医生给患者的量身定做支架的技术，出现了一个困境，这个才是麻烦。

就是集采很多时候是被污名化的，它本意是这个跟招标的性质有点相似，对吧。那我们有三家产品，我们现在要依次去报价，报价之后我们就在市场上规定好只用你们其中一家产品，比如说市场占有量原来是三家各平分30%，现在一家可以占到90%，剩下的所有企业去分那10%去。

所以说，如果在中国这么大的一个市场下，它可以占有90%的一个量，那么它的这个成本就会被摊薄。所以理论上，价格这个空间就可以很大程度上往下降。

原来呢，可能卖1000的，现在卖100就够了，因为你100块钱乘以一亿病人这么一个基数，那你也是100亿，对吧？所以它的前提和预期都是好的。

那我们在临床使用当中，我们也会面临这种情况，就是我们一定要先把集采中标的项目这个药物给使完，我们才可以有空间去选用一些没有进入集采的款式，那这个都是好事。

但是赵老师所讲的就是我们这个好事的推进过程当中，它也会面临种种的小的一些困境。这个困境不是说不能解决的或者不能克服的，但是会有一定的阵痛，对我们的工作造成一定影响。所以我觉得适当的反馈也是能够改进我们这个工作的环境的。

集采的价格更低，选择却少了

赵迎：

对，这样的问题在于你刚才说对医生有什么样影响，其实在我看来影响最大的应该是患者，对吧。

原本你可以用一个比较好的美国支架，哪怕我自费比例高一点，我自己花一个，因为原来是从一万七降到了现在的价格。一万七原来北京市医保的话，个人负担30%，那么很多患者也可以承受。但是现在当然是更便宜了，虽然更便宜了，那你患者就没有办法来跟医生要求我要进口还是要国产，我只能告诉你我有号就行。

王兴：

对，像我们科肿瘤类型的其实集采也非常疯狂，比如说免疫药，以前是每周期2万多，5万多，现在变成了1万多，5000多，然后1000多，所以这个三五年前5万的东西，现在只要1千块，所以就感觉什么东西五年能差别这么多，确实很难想象。

但是对我来说，我相信对您来说，大多数医生其实不是在意这个集采的价钱下降对我们收益的影响，多数我觉得不会这么想，大多数情况下我们还是认为给患者看病的过程发生了一些小问题，而这问题呢，它本不应该是由医生去处理的，他也不能处理，对吧？

赵迎：

是，现在我们在诊疗过程中脑子里总归要想一个这个费用有一个问题。所以我个人的体会我不知道这种体会你有没有，就是其实我们医生在看病或者在治病的过程中，就如同战士在战场上打仗。如果说打仗想要决胜的话，除了战术以外，高精尖的武器是必不可少的。我也在国外的导管室待过的人，人家的器械，我没事我就在那看人家的器械。那我们现在不管是人家前几代的也好，咱就不说了，是进步是倒退，这件事咱们就不提了。

但是我就觉得我们跟患者呢，是战友，我们共同面对的敌人呢，是疾病。战士在战场上打仗，他可以前赴后继，不怕流血牺牲，但是我们太怕流血牺牲了，因为我们牺牲的是患者的生命。对吧。但是我们又没有那么好用的家伙可以去制胜。

王兴：

有的时候你得给子弹，你这个不能让你凑合，对吧。很多人说你这个这不也能干嘛，但生命这种事情它不是凑合的事，对吧？差个1公分，差个1毫米，差很多的很多时候。

赵迎：

是差很多的。现在你知道支架是那个金属丝，在国外已经用到了大概40μm直径的。我们现在还在用60、100μm直径。

王兴：

然后真的一边聊一边就好感动。

赵迎：

有的时候我们真真是得算计，就是能用到进口的。因为进口支架它除了工艺什么的，因为咱们的国产支架它并不是自主研发，也都是仿制，包括药品都是仿制。可能在一些，你想想一个400块钱的，460块钱的支架，它有多少的利润可以让厂家去提高质量呢？

王兴：

对，是吧。它其实就已经是，厂家不会把重心放在研发新产品上了，而这个产品就只是保持一个量。

新技术的临床应用很难跟进

赵迎：

对，然后就是还有一些你比如说像冲击波球囊

，这是一个比较在国内来说比较新的技术，就是把一些钙化的病变像泌尿科的体外碎石一样，把它给震松。震松，然后我们后续再做扩张，再支架植入，就是针对一些病变。

但这个技术目前刚刚在国内上市，还没有进到医院里头，价格也相对比较贵。可是我在2016年去英国参观的时候，人家医院里头已经有了，很广泛应用了。

但是是人家不想进入中国市场吗？不是，但是是始终进不来。包括一些他们支架是会就像咱们的手机更新迭代得也很快。总归会有一些新的东西，因为一定要相信这个并不是厂家为了牟取高额的利润，因为是科技的进步，我们会感觉到更新一代的支架优于原来的支架，在于什么？

比如说以前为什么会更新它，第二代支架，动脉狭窄的发生率就低了，对吧？然后还有有一些小尺寸的或者是长的，我不需要用两个支架去接，我用一个长的就可以了，现在这些这个不好办了。

对，所以其实最终就是把很多的矛盾，很多的问题放在了我们和患者之间。

5. 心内科科室的疾病综合筛查

王兴：

很被动。但其实我是觉得是这样，我们都是在医院工作的，我们其实是能给我们什么我们都去用，这仗肯定是要打，但是我们肯定是希望能够越好，这个家伙什越好，打得就越痛快。

但是我这个聊天过程一直感受的一个点。很多听众朋友们可能感受不到的是，我作为同行是很珍惜这样的医生同行的，或者说医生老师的。就是你知道什么？你知道大多数医生是只管自己科的毛病的，或者说目前很多医生是这样做的。

比如说，像我们看上去肺癌跟心内科八竿子打不着的一个关系，对吧？但其实很多心内科的医生会有一根弦，我先要看看这个病人里面是不是有肺癌或者其他肿瘤，然后我再做这个支架，对吧？很多人没有这么想过。

赵迎：

对，要给肿瘤让步。

王兴：

对，要兼顾。那么有些医生就是说这个人如果发现了一个可疑的肺癌，但是又有心梗，那就存在先治哪一个。那我可能就会给他一个更新一代的支架，让他可能能够三个月或者半年或者更早的时间就可以进行肺手术。

如果说我给他放了一个12个月需要抗血小板才能够做肺手术的一个支架，那这个患者就得带着这个瘤子带12个月。

赵迎：

没错。

王兴：

那这个时候就真的很尴尬了。

赵迎：

对，这个王医生说太好了。

王兴：

真的很感动。

赵迎：

对，它就是因为有一些好的支架，会有大规模的循证证据告诉我们可以进行一个月的双抗，三个月的双抗。但是其他没有的，我们必须按照指南做12个月的双抗，不然你中间给他停了去做外科手术。那责任是谁的呢？你外科手术可能做得很好。

王兴：

对。

赵迎：

我不知道你们医院麻醉科大夫是否把关把得特别严，（这个时候就）不给你麻醉。

王兴：

这本来就是应该对临床的一个及时的刹车，就应该严。

但是我觉得如果真的碰到了这样的医生，我首先作为我来说，如果我有一些合并这个心内科疾病的肺癌患者，我肯定会毫不犹豫地介绍他到赵主任这里去治疗，因为我100%相信赵主任一定会从全局考虑这个患者的后续，而不是说我单纯放了几个支架。

那从这个角度来说，我也真的虽然不希望朋友们都去找赵主任看病，医生不可能说“欢迎光临”，也不会说“再见”，对吧？

但是我是希望很多朋友们如果真的发生了问题，还是真的可以找到北京医院赵主任这边的门诊。

因为我感觉赵主任，她首先会把我们当成一个整体的人去处理。第二，除了治病之外，你能教我们怎么样预防疾病，让我们不要再过来。

所以这次聊天我感觉是，这聊的这个真的很感动的感觉，很难描述。

赵迎：

谢谢王医生，就是希望你不是在给我在打广告。

王兴：

不是，我觉得你也不需要广告。对，所以不需要。

赵迎：

对，排号还是挺难的。

王兴：

对，但是这个就是医生这种行业就属于如果碰到一个好的医生，你就有一种这个叫责任感，就是我愿意让很多人都了解到他是个好医生，因为他是需要很多时间的筛选，或者说交心你才能够肯定，你找这个医生肯定没问题。这个是很难得的。

赵迎：

是这样，我做医生，因为从大学毕业到现在就到今年正好是工作满30年。其实我个人就是体会医患之间的关系。

我觉得其实医生应该是用自己的专业的知识，而且不能够非常的局限，然后站在病人的立场上去想问题，这样我们的出发点就永远不会错。

比如说，我可以全局地考虑，甚至是，其实急性心梗这也没有办法了。因为这个说句难听话，就是哪个病先死人，我们先治疗哪个病。但是一些择期的手术，现在我们的中心一定都会有筛查肿瘤标记物，肺CT这些都要做的。甚至是有一些消化道的问题，我们的主管大夫可能都会通过私人关系跟消化科医生说，能不能给我们先做个胃肠镜，因为一旦吃上我们的双抗，那这些事全干不了了，然后你还不敢停。

王兴：

对，不要给病人造成这种被动的结局，但其实就源于开始的一个想法，你想到就都解决了。

赵迎：

对，就是甚至是有一些手术之前，我们也能发现一些，比如说这个症状是跟我们心内科的心栓很像，但是我要不要筛一下它是不是一个肺栓塞，就有这样的一个，我直接把它就拦在了手术台的外面，是有这样的问题的。

包括其实要说我觉得做手术其实还好，是体力这一方面的问题，但是看门诊是很累的。

看门诊为什么（累）？因为你要在很短的时间之内把病人所有你问得的信息给它收集起来，然后把乱七八糟的给它排除掉，然后再在短时间内给他出合适的药，合适的检查，其实挺烧脑的，你觉不觉得？

王兴：

对，刚刚赵老师讲的很有道理，因为越是门诊感觉越简单，几句话就完了，但其实越难。因为你每个问题都要问到那个关键的点上。

今天真的是学到了很多很多知识，因为以前感觉我跟赵老师也经常去参加一些其他平台的节目，但是没有哪个节目像今天这样聊的这么畅快，就是内行人的聊天。大家也不是说这个没有分寸，但是也能够真正聊到一些问题的关键点。那么能跟我们的朋友们分享一些，我们不叫行业内幕，只能说我们医生思考问题的一些方式和角度，那么可以供朋友们去参考。

赵迎：

对。

王兴：

非常感谢赵老师，真的是。

赵迎：

没事王兴，很高兴。其实我也喜欢这样聊天，咱们比较放松，而且像咱们同行之间也可以聊得比较深，能够理解。

结语

今天跟赵老师聊过之后，我们也共计做完了三期科室巡游的节目。

很多朋友都反馈，这个节目听起来比我前面讲的还好，这个我也同意。因为我前面确实很多时候是基于个人的一些思考，那现在是和一些我个人认为比较有表达能力的一些医生，做一个比较深度的思考和碰撞。而这个碰撞的过程中，我和编辑老师都担心会不会老师们不愿意多聊、深聊，或者会不会担心有什么政策风险、敏感话题等等。

但其实聊下来之后，多数老师都是在我们反复地强调说我们会小心注意我们的尺度的时候，都跟我们说没关系，这个不要紧，我们谈的都是科学，这个会让我们很感动。

因为我们觉得在这样的一个舆论的环境下，能够把自己认为比较正确的，比较有价值的观点去分享给朋友们，是一件很难得的，也很真诚的事情。

很多朋友可能没感觉，他可能觉得这个不就聊点行业内幕嘛，但其实，你知道对于一个公立医院的医生来说，多说一点都容易犯错误。那么，我觉得老师们愿意把这些他们认为很有价值的我们在选择，在做决策，在和医生沟通的过程当中发生的一些问题，它们后面有哪些你不知道的一些情况分享给你，可能就会在你某一个人生节点上帮助你做出关键的一个正确的选择。

所以这个是我这三期很大的一个收获，也非常非常感谢三位老师。

下一期，我会跟朋友们一起分享一位大帅哥——这不是一般的帅——是大帅哥，这个基本上可以是偶像剧级别的一个外科医生，是一位普通外科的医生。

普外科包括什么？肝胆、胰脾、乳腺、甲状腺，他以前都接触过。那么，现在他主要把胰腺专业作为专攻的一个领域，而胰腺专业也是普外科里面最顶尖的这么一个核心专业。

而这个医生刚40多岁，就已经是主任医师了，手术做得是特别漂亮，而且人又巨帅，声音又好听，所以下一期节目大家可以拭目以待。

感谢收听，我们下集再见。

Episode editor: dy、小蝉

2022.10.20

Audio in Chinese